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温馨提示: 首次献血者不能预约献成分血,具体事宜可咨询血站:0312--7553018进行电话预约,预约成分献血者,请您于预约日期当天14:30到达站内,感谢您的无私奉献。

第一部分 献血前应知内容

尊敬的朋友:
您好!感谢您参加无偿献血。
为了您本人的健康和受血者的安全,请您认真阅读并如实填写问卷中的各项内容。如有任何疑问,请向医护人员咨询。如果表中涉及到您的隐私或令您感到不舒服,请您谅解。谢谢您的理解与支持。
1、安全的血液可挽救生命,不安全的血液却能危害生命。安全的血液只能来自以利他主义为动机和具有健康生活方式的献血者。请高危行为者(如有静脉药瘾史、男男性行为、艾滋病或性病等)主动放弃献血。如果您认为已捐献的血液可能存在安全隐患,请在第一时间内告诉我们。
2、《血站管理办法》规定,献血者在献血前应出示真实的身份证件,血站应进行核对并登记,请给予支持。
3、献血过程是安全的。血液采集使用一次性无菌耗材以保证献血者安全。有些人偶尔会出现如穿刺部位青紫、出血或疼痛、献血后头晕等不适,这些不适都是轻微或短暂的。恳请每位献血者遵照献血前、后应注意的事项,以减低献血不适发生的可能。
4、血站严格遵从国家规定进行血液检测,将检测合格的血液用于临床,不合格血液将按照国家规定处理。血液检测结果不合格仅表明您所捐献的血液不符合国家标准的要求,不能作为感染或疾病的诊断依据。请不要为了化验而献血。国家提供艾滋病免费咨询和检测服务,如有需要,请与当地疾病控制中心联系。
5、根据《传染病防治法》规定,血站将艾滋病等检测阳性结果及其个人资料向当地疾病控制中心报告。我们承诺对您的相关信息严格保密。

第二部分 献血前健康征询(请确认没有下列情况


今日/现时

1.您的身体状况是否感觉不良好,有头晕或乏力等不适症状?

2.献血后您是否会参加危险性的运动?长途驾驶重型汽车?从事地下或高空作业?

3.(女性填写)您现在是否处于月经期及前后三天?是否已怀孕?是否在过去一年内分娩或六个月内流产?

在过去24小时内

4.是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(如:霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等),且并无病症或不良反应出现?

在过去3天内

5.是否曾接受任何口腔护理(包括洗牙等)?

在过去5天内

6.是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物?

在过去1周内

7.是否曾患有感冒、急性胃肠炎?是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症?

在过去2周内

8.是否曾拔牙?是否曾患有广泛性炎症?是否有其他小手术?

9.是否曾经注射减毒活疫苗,如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等?

在过去4周内

10.是否曾接触传染病患者,如:水痘、麻疹、肺结核等?

11.是否曾接受减毒活疫苗注射,如:伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂犬病疫苗、水痘疫苗?

12.是否曾有不明原因的腹泻?

在过去一年内

13.是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等?是否曾意外接触血液或血液污染的仪器?

14.是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白?

15.曾被动物咬伤并因此注射狂犬疫苗?

16是否曾接受外科手术(包括内窥镜检查、使用导管作治疗等)?或接受输血治疗?

健康史情况

17.您是否曾有下述情况:

1) 接受凝血因子治疗?接受脑垂体激素药物如生长激素治疗?

2) 您本人或直系亲属是否患克雅氏病(疯牛病)?

3) 是否曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失?

 5)如曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等,是否已治愈?

 6)是否曾患有肺结核或肺外结核?

     7)是否被告知永久不能献血?

18.是否曾患有任何严重疾病?

1) 循环系统疾病(例如:冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等)

2) 呼吸系统疾病(例如:支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等)

3) 消化系统疾病(例如:胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等)

4) 血液系统疾病(例如:溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等)

5) 恶性肿瘤(例如:胃癌、食管癌、肺癌、白血病等)

6) 内分泌及代谢性疾病(例如:糖尿病、甲状腺功能亢进等)

7) 神经系统疾病(例如:癫痫、脑出血等)

8) 精神系统疾病(例如:抑郁症、躁狂症等)

9) 泌尿及生殖系统疾病(例如:肾、膀胱、尿道疾病等)

10)免疫系统疾病(例如:红斑狼疮、风湿性关节炎等)

11)慢性皮肤病患者(例如:黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等)

12)严重寄生虫病(例如:血吸虫病、丝虫病、吸虫病等)

13)其他严重疾病

19.是否曾患有传染病或性病? 

1) 12个月内是否曾患有甲型肝炎?

2) 是否是病毒性肝炎患者或感染者?病毒性肝炎血液检测阳性?如:乙型肝炎、丙型肝炎。

3) 是否是梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者?

4) 是否是HIV感染者或HIV检测阳性者?

5) 是否患有淋病、 尖锐湿疣等?

6) 3年内是否患有疟疾?12个月内是否曾前往疟疾流行区?

生活习惯

20.您是否曾有下述情况:

1) 您是否曾滥服药物或注射毒品?

2) 您是否曾接受(或给予)金钱而与他人发生性行为?

3) 如您是男性,您是否曾与另一男性发生性行为?

4) 您是否同时期有多个性伙伴?

5) 其他您认为不适宜献血的情况

21.在过去的12个月里,您是否曾与下列人士发生过性行为?                                      

1) 被怀疑感染了HIV(艾滋病病毒)或HIV检测呈阳性的人士?

2) 滥服药物或注射毒品的人?

3) 从事提供性服务的男士或女士?

4) 有双性性行为的男士?

5) 其他您认为不适宜献血的情况

旅行情况:

22.是否有以下情况:

     1) 自1980年起,您是否曾居住在欧洲国家五年或以上,或于英国接受过输血?

     2) 1980年至1996年间,您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上?

     3) 您是否曾在传染病区(如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等)居住或工作过?

完全没有以上情况 取 消
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